申込日　　　年　　　月　　　日

下記のように申し込みます．

フリガナ
お名前　　　　　　　____________________________


（会社名、部署名）　________________________________________________________________


電話番号（代表/直通、内線）_______________________　FAX番号________________________


電子メールアドレス　______________________


お客様本人のご住所　________________________________________________________________


　　　（ビル名）　　________________________________________________________________


《ご進物として贈られる場合》
贈られる相手のお名前____________________________　電話番号_______________________


贈られる相手のご住所________________________________________________________________


　　　（ビル名）　　________________________________________________________________


天然醸造　丸大豆醤油　1リットル450円 ____本　　(市内配達のみ)1.8リットルビン 700円 ____本


　　　　　博多甘口醤油1リットル350円 ____本　　(市内配達のみ)1.8リットルビン 600円 ____本


　　　　　うすくち醤油1リットル350円 ____本　　(市内配達のみ)1.8リットルビン 600円 ____本


無添加　合わせつぶみそ1kg 500円 ____袋


　　　　田舎みそ　　　1kg 480円 ____袋　　　　化粧箱　1箱 100円 ____箱


その他　　________________________________________________________________


　　　　　________________________________________________________________


送料　　　　 　 _________________円　(北海道:\2,000, 東北:\1,580, 関東・信越:\1,370, 北陸・中部:\1,160, 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　関西・四国:\1,050, 中国・九州:\950, 沖縄:\1,680)
お支払い総額  　_________________円